мрт коленный сустав

Клинико-инструментальная оценка влияния фармакотерапии на течение остеоартроза коленных суставов | Медицинская газета «Здоровье Украины» наши сайты: www.health-ua.com | www.health-ua.org | angio.health-ua.com | immuno.health-ua.com | woman.health-ua.com | urgent.health-ua.com | neuro.health-ua.com | rpt.health-ua.com Бесплатная почта medmail.info cardio.kiev.ua mail.health-ua.com Рассылка: Поиск: реклама на сайте статья размещена в номере 4 за март 2008 года, на стр. 13-14Клинико-инструментальная оценка влияния фармакотерапии на течение остеоартроза коленных суставовЕ.С. Цветкова, Н.Г. Иониченок, Ю.А. Олюнин, О.В. Пушкова, А.В. Смирнов, Е.Ю. Панасюк, Институт ревматологии РАМН; П.С. Карусинов, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, г. МоскваПервичный остеоартроз (ОА) – наиболее распространенное ревматическое заболевание. Экономический ущерб, связанный с заболеваемостью ОА, в ряде стран составляет от 1 до 2,5% валового национального продукта, включая как прямые затраты на медицинское обслуживание, так мрт коленный сустав потери вследствие утраты трудоспособности [1, 2]. В современном определении ОА как системного заболевания главный акцент сделан на вовлечение в патологический хронический воспалительный процесс всех тканей артрозного сустава. Коленный сустав воспринимается как целостный орган, то есть как группа специализированных клеток, которые совместно функционируют, выполняя общую задачу – обеспечение стабильности мрт коленный сустав подвижности [3]. Ключевое значение в развитии ОА имеет возникновение воспаления в клетках синовиальной оболочки (синовит), хондроцитах (хондрит) мрт коленный сустав субхондральной кости (остеит) [7]. Патогенетическое лечение при ОА должно быть противовоспалительным. Этот эффект лекарственных препаратов реализуется различными механизмами [4, 9]. Исследования в области фармакотерапии ОА направлены на установление доказательств симптоматического эффекта лекарственных средств различных групп, уточнение степени их безопасности и, как следствие, возможности проведения длительной терапии, способности замедлять рентгенологическое прогрессирование болезни мрт коленный сустав сохранять функциональную активность пациентов [5]. К моменту начала работы не было проведено ни одного исследования сравнительной эффективности простых анальгетиков, сульфатированных гликозаминогликанов мрт коленный сустав ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) при длительном применении с использованием параметров оценки симптоматического действия мрт коленный сустав комплексного анализа инструментальных методов – рентгенографии, ультразвуковой томографии (УЗТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) мрт коленный сустав артроскопии [6, 7, 8]. В связи с изложенным, целью работы стало изучение влияния ацетаминофена (Ац), глюкозамина сульфата (ГС), хондроитина сульфата (ХС) мрт коленный сустав мелоксикама на течение ОА коленных суставов (ОАКС). Материал мрт коленный сустав методы В открытое рандомизированное 18-месячное проспективное исследование с использованием комплексного клинического мрт коленный сустав инструментального обследования было включено 80 мужчин мрт коленный сустав женщин с двусторонним OAКC в возрасте от 44 до 69 лет со средней давностью болезни 6,5 года. Преобладали больные с I (25%) мрт коленный сустав II (43,7%) рентгенологической стадией ОАКС. К критериям включения в исследование отнесли подписанное пациентом информированное согласие, интенсивность боли в анализируемом (так называемом целевом) суставе > 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс массы тела не более 35 кг/ м2, отсутствие клинически значимых нарушений функции печени мрт коленный сустав почек, адекватную стабильную терапию сопутствующих заболеваний, отсутствие в анамнезе указаний на непереносимость изучаемых препаратов. В исследование не включали пациентов, получавших ГС мрт коленный сустав ХС в последние 12 месяцев, НПВП мрт коленный сустав глюкокортикоиды внутрисуставно в предшествующие 3 месяца. К противопоказаниям для включения больных в исследование отнесли IV рентгенологическую стадию ОАКС, неконтролируемую артериальную гипертензию, ИБС, застойную сердечную недостаточность, церебральные инсульты, сахарный диабет 1 типа, язвенную болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. В процессе исследования оценивались следующие параметры: общий индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), альгофункциональный индекс Lequesne, которые позволили раздельно количественно оценить болевой синдром, скованность мрт коленный сустав функциональную активность. Оценку клинических параметров проводили до начала исследования, на 4-й неделе мрт коленный сустав в последующем каждые 3 месяца терапии. Суммарная оценка эффективности терапии проводилась по критериям OMERACT-OARSI [17] мрт коленный сустав индекса WOMAC мрт коленный сустав Lequesne. На каждом визите проводилось общеклиническое, лабораторное мрт коленный сустав ЭКГ-обследование. С целью оценки течения ОАКС до начала исследования мрт коленный сустав через 18 месяцев лечения использовали комплексное инструментальное обследование: рентгенографию, УЗИ [13, 14], МРТ [15, 16] мрт коленный сустав у части больных (12 пациентов) артроскопию. Рентгенография КС выполнялась по методике Buckland-Wright [10] для каждого сустава отдельно в условиях весовой нагрузки; оценивалась ширина суставной щели в самом узком участке медиального отдела тибиофеморального сустава с помощью лупы с ценой деления 0,1 мм. При УЗИ оценивали толщину, гомогенность суставного хряща, толщину синовиальной оболочки, размер супра- мрт коленный сустав интрапателлярных сумок мрт коленный сустав наличие жидкости в боковых заворотах. С целью прямой визуализации структур КС под местной анестезией выполнялась артроскопия с видеозаписью, что позволило количественно оценить хондропатию – так называемый SFA-счет, при котором учитывались локализация, глубина мрт коленный сустав размер повреждений по специальной формуле [11, 12]. МРТ выполнялась в аксиальной, сагиттальной мрт коленный сустав коронарной проекциях с применением 3D-градиентного эха при Т1-взвешенном изображении мрт коленный сустав быстрого спин-эха (FSE), что позволило идентифицироватъ наличие отека костного мозга мрт коленный сустав патологические изменения хряща с высокой точностью мрт коленный сустав оценить тяжесть хондропатии количественно по степени потери хряща. Статистический анализ проводился в зависимости от назначенного лечения (ITT – intention to treat analysis), при выбывании пациентов использовалась процедура переноса вперед последнего значения (last observation carried forward). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ. Применялись методы описательной статистики мрт коленный сустав методы проверки статистических гипотез. Различия исходных характеристик, сопоставление групп анализировались с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) мрт коленный сустав рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, парное сравнение rpупп проводилось с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. Достоверными считались различия при р<0,05; при проведении множественных сравнений – при р<0,007 (поправка Бонферрони), корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Кендалла. Больные были рандомизированы на четыре группы. Пациенты I группы получали Ац в максимальной дозе – 2 г/сут; II – ГС 1500 мг/сут в течение 40 дней, всего за 18 мес 6 курсов; III – ХС 1500 мг/сут в первые 3 нед лечения, далее 1000 мг/сут в течение 6 мес, всего 2 курса по 6 мес; IV – ежедневно мелоксикам – 15 мг/сут, при достижении клинического эффекта доза мелоксикама уменьшалась до 7,5 мг/сут. В группах пациентов, принимавших ГС мрт коленный сустав ХС, при необходимости на протяжении всего периода наблюдения для дополнительного обезболивания допускался прием Ац в таблетках по 500 мг в максимальной суточной дозе 2 г/сут. В исследовании использовались Ац (Панадол®) в таблетках по 500 мг фирмы SmithKline Bеecham, мелоксикам (Мовалис®) в таблетках по 15 мг (Boehringer Ingelheim), ГС (Дона®) в порошке для приема внутрь (Rottapharm), ХС (Структум®) в капсулах по 250 мг (Pierre Fabre). По основным демографическим мрт коленный сустав клиническим характеристикам группы пациентов были сопоставимы (табл. 1). Различий по характеру мрт коленный сустав частоте сопутствующих болезней между группами не было. Результаты мрт коленный сустав обсуждение В данном исследовании применение препаратов всех групп приводило к значительному улучшению симптомов заболевания, что подтверждено достоверным улучшением показателя индекса WOMAC по шкале боли мрт коленный сустав уменьшением показателя интенсивности боли при ходьбе. Анальгетический эффект достигался на 4-й неделе терапии мрт коленный сустав нарастал на протяжении всего периода исследования без статистически значимых различий между группами на заключительном этапе наблюдения (р=1,0 по шкале боли мрт коленный сустав p=0,64 по шкале боли при ходьбе). Выявлено достоверное уменьшение боли в покое (р<0,001) мрт коленный сустав ночной боли (р<0,0001) при приеме ГС, ХС мрт коленный сустав мелоксикама, что косвенно подтверждает наличие выраженного противовоспалительного действия у данных препаратов, в отличие от Ац (p>0,05). Скованность (по индексу WOMAC) на фоне лечения Ац не изменилась. При приеме ГС, ХС мрт коленный сустав мелоксикама скованность достоверно (р<0,007) уменьшилась уже через 3 мес терапии, в дальнейшем в группах ГС мрт коленный сустав мелоксикама данный показатель имел стойкую тенденцию к снижению, наиболее значительную в группе мелоксикама. Динамика индекса WOMAC по шкале «функция», суммарного показателя WOMAC мрт коленный сустав индекса Lequesne свидетельствовала о непрерывно возрастающем положительном действии всех исследуемых препаратов до завершения исследования без статистически значимых различий между группами. На заключительном этапе исследования улучшение по критериям OMERACT-OARSI установлено у 75% пациентов группы Ац, у 90% больных в группах ГС мрт коленный сустав ХС мрт коленный сустав у 100% в группе мелоксикама без статистически значимых различий между группами (р=0,08). В группах ГС мрт коленный сустав ХС отмечено уменьшение числа пациентов, нуждающихся в дополнительном приеме Ац, что позволило проводить монотерапию ГС мрт коленный сустав ХС у 60% больных (с 9-го мрт коленный сустав 15-го месяца соответственно). Уменьшение дозы Ац в указанных группах происходило постепенно, по мере нарастания лечебного действия ГС мрт коленный сустав ХС, начиная с 3-го месяца в группе ГС мрт коленный сустав с 6-го в группе ХС (р<0,05). В группе пациентов, получавших монотерапию Ац, также отмечено уменьшение потребляемой дозы препарата до 1,5 г/сут уже с 3-го месяца терапии (р<0,05). В группе пациентов, получавших мелоксикам, также отмечено постепенное уменьшение ежедневно потребляемой дозы препарата. Уже на 3-м месяце терапии 25% пациентов уменьшили дозу препарата с 15 до 7,5 мг/сут, с 6-го месяца 45% больных постоянно получали мелоксикам 7,5 мг/сут (р<0,05). При анализе рентгенограмм в динамике (рис. 1) выявлено прогрессирование ОАКС у пациентов группы Ац (р=0,0007). У пациентов групп ГС, ХС мрт коленный сустав мелоксикама финальная оценка не отличалась от исходной (р=0,55; 0,051 мрт коленный сустав 0,55 соответственно), что свидетельствует об отсутствии рентгенологического прогрессирования. При оценке состояния суставного хряща по данным УЗТ было установлено, что у пациентов I группы через 1,5 года терапии в медиальном отделе коленного сустава отмечали статистически значимое уменьшение толщины суставного хряща, составившее -0,36 мм (р=0,0001). У пациентов II, III мрт коленный сустав IV групп достоверных различий в толщине суставного хряща до начала мрт коленный сустав по завершении исследования не получено, что свидетельствует о стабилизации толщины суставного хряща на фоне проводимой терапии (р=0,063; 0,06 мрт коленный сустав 0,043 соответственно). При анализе частоты обнаружения синовита по данным УЗИ на фоне проводимой терапии показано, что в группах, принимавших ГС, ХС мрт коленный сустав мелоксикам, достоверно уменьшилось количество пациентов с синовитом коленных суставов на заключительном этапе обследования (р=0,005; 0,005 мрт коленный сустав 0,002 соответственно). В группе пациентов, принимавших Ац, положительной динамики не отмечалось (р=0,07). Проведена оценка влияния терапии на динамику тяжести хондропатии по данным МРТ. Установлено, что при длительном применении ГС, ХС мрт коленный сустав мелоксикам обладают возможностью уменьшать выраженность хондропатии на начальных стадиях ОА мрт коленный сустав способностью замедлять ее прогрессирование, что не отмечено в группе пациентов, принимавших Ац (табл. 2). Данные УЗИ мрт коленный сустав МРТ при определении поражения суставного хряща в области медиального мрт коленный сустав латерального мыщелков бедренной кости коррелировали между собой (r=0,54, r=0,69; p=0,007). Наличие участков отека костного мозга в начале исследования вне зависимости от характера лечения было фактором риска прогрессирования хондропатии: в 40% случаев в медиальном отделе бедренной кости (p=0,03) мрт коленный сустав в 38,5% – в медиальном отделе большеберцовой кости (р=0,02) патологические изменения хряща усилились. По данным МРТ, на фоне проводимой терапии ГС, ХС мрт коленный сустав мелоксикамом отмечено достоверное уменьшение частоты выявления синовита на этапе завершения исследования (р=0,03; 0,01 мрт коленный сустав 0,03). В группе пациентов, принимавших Ац, положительной динамики данного показателя не выявлено. Результаты артроскопии свидетельствовали о том, что в различных зонах коленного сустава характер мрт коленный сустав глубина повреждения хряща неоднородны: разволокнение суставного хряща выявлено во всех анализируемых зонах, эрозии наиболее часто обнаруживались в области медиального мыщелка бедренной кости, глубокие трещины с обнажением субхондральной кости мрт коленный сустав эрозии выявлены в области надколенника, что соответствовало данным МРТ. В целом установлена высокая степень корреляции (r=0,61-0,73) тяжести хондропатии по данным МРТ мрт коленный сустав артроскопии мрт коленный сустав отсутствие корреляции между рентгенологической стадией мрт коленный сустав степенью деструкции хряща. Количественная артроскопическая оценка тяжести хондропатии (табл. 3) позволила сделать заключение, что ГС, ХС мрт коленный сустав мелоксикам способны оказывать тормозящее влияние на деструктивные процессы в хряще. На фоне длительного лечения Ац происходило дальнейшее прогрессирование ОАКС. Нежелательные явления при приеме ГС, ХС мрт коленный сустав мелоксикама отмечались с одинаковой частотой (35, 35 мрт коленный сустав 40% соответственно), были слабо выражены, непродолжительны мрт коленный сустав не потребовали прекращения лечения. Клинически значимое повышение уровней АЛТ мрт коленный сустав ACT (в 6 мрт коленный сустав 3 раза соответственно в двух случаях) выявлено только при приеме Ац, что потребовало отмены препарата. Все остальные лабораторные параметры мрт коленный сустав показатели ЭКГ в процессе терапии не отличались от исходных. Результаты настоящего исследования свидетельствуют в поддержку симптоматического действия ГС, ХС мрт коленный сустав мелоксикама, их противовоспалительного мрт коленный сустав анальгетического действия. Длительная монотерапия мелоксикамом приводила к замедлению прогрессирования ОАКС сопоставимо с ГС, ХС, что позволяет отнести его к препаратам с потенциально структурно-модифицирующим действием. Литература 1. Насонова В.А., Фоломеева О.М, Амирджанова В.Н. мрт коленный сустав соавт. Болезни костно-мышечной системы мрт коленный сустав соединительной ткани в России: динамика статистических показателей за 5 лет (1994-1998). Научно-практич. ревматол., 2000, 2, с. 4-12. 2. Фоломеева О.М., Лобарева Л.С., Ушакова М.А. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации. Научно-практич. ревматол., 2001, 1, с. 15-21. 3. Brandt К.D., Doherty М., Lohmander L.S. Osteoarthritis. Oxford Univ. Press. 1998. 4. Сгemeг Р., Hochberg М.С. Osteoarthritis. Lancet, 1997, 350, 503-508. 5. Felson D.Т., Lawrence R.C., Dieppa P.A. et al. Osteoarthritis: new insights, part 16: the disease and its risk factors. Ann. Intern Med., 2000,133, 635-646. 6. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence Based approach to the management of knee osteoarthritis: Report or a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2003, 62, 1145-1155. 7. Pelletier J.-P., Martel-Pelletier J., Abramson S.8. Osteoarthritis, an inflammatory disease, Arthr. Rheum., 2001, 44, 6, 1237-1247. 8. Hedbom E., Hauselmann H.J. Molecular aspects of pathogenesis in osteoarthritis: the role of inflammation. Cell. Mol. Life Sci, 2002: 59 (1), 45-53. 9. Pincus T. Clinical evidence for osteoarthritis as an inflammatory disease. Curr. Rheumatol. Rep., 2006, 3 (6), 524-534. 10. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Jasani M.K., Lynch J.A. Quantitative microfocal radiographic assessment of osteoarthritis of the knee from weight bearing tunnel and semifixed standing views. J. Rheumatol., 1994, 21(9), 1734-1741. 11. Ayral X., Dougados M., Listrat V. et al. Chondroscopy: a new method for scoring chondropathy. Semin. Arthr. Rheum 1993, 22, 289-297 12. Ayral X., Dougados M., Listrat V. et al. Arthroscopic evaluation of chondropathy in osteoarthritis of the knee. J. Rheumatol, 1996, 23, 698-706. 13. Schmidt W.A., Schmidt H., Schicke B., Gromnica Jhee E. Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography. Ann. Rheum. Dis., 2004, 63, 988-994. 14. Ostergaard M., Court-Payen M., Gideon P. et al. Ultrasonography in arthritis of the knee. A comparison with MR imaging. Acta Radiol, 1995, 36(1), 19-26. 15. Raynauld J.P., Martel-Pelletier J., Berthiaume M.J. et al. Quantitative magnetic resonance imaging evaluation of knee osteoarthritis progression over two years and correlation with clinical symptoms and radiologic changes. Arthr. Rheum., 2004, 50(2), 476-487. 16. Drape J.L., Pessis E., Auleley G.R. et al. Quantitative MR Imaging evaluation of chondropathy in osteoarthritis knees. Radiology, 1998, 208, 49-55. 17. Pham T., van der Heijde D., Altman R.D. et. al. OMERACT-OARSI initiative; Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for Osteoarthritis clinical trials revisited. Osteoarthr. Cartil, 2004, 12(5), 389-399. «Научно-практическая ревматология», № 1, 2007 г.статья размещена в номере 4 за март 2008 года, на стр. 13-14 Аллергология Антибиотикотерапия Гастроэнтерология Гепатология Геронтология Гинекология Дерматология Иммунология Интенсивная кардиология Инфекционные заболевания Кардиология Кардиохирургия Неврология Нефрология Онкология Отоларингология Офтальмология Педиатрия Психиатрия Пульмонология Ревматология Сексология Стоматология Токсикология Травматология Урология Фармакология Хирургия Эндокринология Веб обзоры Здравоохранение История медицины Клинический случай Конференции Правовые вопросы Разное Рекомендации Стандарты лечения О газете Подписка на газету Требования к авторам Реклама в газете Реклама на сайте Связаться с нами Інформація про V Конгрес педіатрів(Київ, 14-16 жовтня, 2008) © медицинская газета «Здоровье Украины» 2001-2008использование материалов только с согласия редакции разделы светящийся краска вытяжка крона isdn видеоконференция электрический прочность dunlup 205 55 r16 госпиталь мэш тестоделитель фосфорецирующая краска операторский центр циклон цол рассылка адрес хлеборезка ахм вытяжка крона итальянский вина лидо пекарня рак простата значок медаль рукавичка доставка сборный доставка антенна бустер слим лифт бордюр обоев два цвет этикетировочные машина телефонный обзвон ваттметр покраска рчв корпаративные вечеринка прайс зеркало купить джойстик rittal бюджетирование электроинструмент метабо кислород пломбирование хоссе карерас билет альтернативный медицина вал редуктор поворот kiev apartaments rent жаростойкий краска мрт коленный сустав